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后勤改革

云南省高等學校大學生基本醫療保險實施細則(試行)

發布時間:2017年02月10日 作者: 點擊:[]

一、保障范圍

省屬在昆的高等學校、所屬科研院所(以下簡稱“高等學?!保┲薪邮芷胀ǜ叩冉逃娜罩票緦?粕?、非在職研究生(以下簡稱“大學生”),在云南省醫療保險基金管理中心(以下簡稱“省醫保中心”)參保。

二、籌資水平

(一)省屬在昆的高等學校大學生每人每年基本醫療保險籌資水平為80元。補助和繳費標準為:

1.原享受公費醫療的大學生基本醫療保險費每學年人均省財政補助80元,個人不繳費。

2.未享受公費醫療的大學生基本醫療保險費每學年人均省財政補助40元,所在高等學校補助30元,個人繳費10元。

原享受公費醫療的大學生指:按原享受公費醫療的規定,國家正式校準設置的普通高等學校(不含軍事院校)計劃內招收的普通本??圃谛W生、研究生(不含委托培養、自費、干部專修學生)。

(二)鼓勵大學生自愿參加補充醫療保險,補充醫療保險費由大學生個人每學年按不低于50元繳納。

三、參保登記

(一)大學生持身份證、學生證等有關資料,在本校填寫《云南省城鎮居民基本醫療保險(大學生)參保申請登記表》,辦理參保登記和繳費手續。

(二)高等學校對以上資料和《登記表》內容進行審核;并將采集的參保信息錄入醫療保險信息采集系統。

(三)醫保中心依據參保信息生成繳費清冊,通知高等學校按繳費清冊代收個人應繳的基本醫療保險費。

(四)醫療保險費經醫保中心審核無誤后,由開戶銀行劃入財政專戶,并由銀行向高等學校出具《云南省社會保險費繳款收據》。

(五)省社會保障卡制作發行中心根據參保信息,制作《中華人民共和國社會保障卡》(以下簡稱“社會保障卡”),交由所在高等學校發放。

四、待遇水平

省屬在昆的高等學校執行以下待遇標準:

(一)大學生基本醫療保險基金主要用于支付住院、普通門診和特殊病門診醫療費用;補充醫療保險主要對住院和門診特殊病醫療費用進行補助。

(二)大學生基本醫療保險的藥品目錄,診療項目及服務設施標準按照云南省城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

(三)參保后辦理了休學、退學手續的大學生,在參保時限內發生的醫療費用,仍按有關規定報銷。

(四)住院醫療待遇

1.起付標準

學年內第一次住院:一級醫療機構100元,二級醫療機構200元,三級醫療機構300元;第二次住院起付費減半;第三次(含)以上住院的不再交納起付費。

2.住院期間發生的特殊檢查、特殊治療和乙類藥品個人先自付10%;若使用了藥品目錄以外的搶救藥品時,由所在定點醫療機構審批備案后方可使用,藥品費由個人先自付40%。

3.報銷比例和最高支付限額

(1)基本醫療保險

學年內,符合基本醫療保險報銷范圍內的住院醫療費用報銷比例為60%;統籌基金最高支付限額為1.6萬元。

(2)補充醫療保險

學年內,在參加基本醫療保險的同時,又參加了補充醫療保險的大學生,符合基本醫療保險報銷范圍內的住院醫療費用報銷比例提高到90%;補充醫療保險支付限額上不封頂,并承擔意外傷害事故、疾病身故10000元的賠付責任,承擔意外傷殘按等級最高10000元的賠付和意外傷害門診費用100元以上5000元以內90%的賠付責任。

(五)門診醫療待遇

1.普通門診

門診醫療費統籌標準暫定為每人每學年30元,由省醫保中心按大學生參保人數劃入校醫院(醫務室)包干使用。包干費用節余在10%以內的歸校醫院(醫務室),節余超過10%的費用由醫保中心收回;若學年內發生超支部分由省醫保中心負擔30%,高等學校負擔70%。

2.特殊病門診

(1)惡性腫瘤(門診放、化療)、慢性腎功能衰竭(門診透析)、器官移植(術后抗排異)、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血特殊病門診發生的醫療費用,起付線以上費用報銷比例和最高支付限額與住院待遇一致。

(2)患特殊病的大學生,由本人向就讀院校提出書面申請,經省醫保中心按規定程序審核后發給《特殊病就診卡》,持有《特殊病就診卡》的大學生患者,方可享受相應的特殊病醫療待遇。

(六)有下列情況之一的,所發生的醫療費用,基本醫療保險基金和補充醫療保險資金不予支付:

1.基本醫療藥品目錄、診療項目和服務設施標準以外的費用(急救除外)。

2.健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用。

3.未辦理轉診轉院審批備案手續,自行外出就醫的醫療費用。

4.整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、自焚等違法犯罪行為所致的醫療費用。

5.按有關規定不予支付的其它費用。

五、就醫管理和費用結算

(一)高等學校按照就近就醫的原則選擇一至二家定點醫療機構(不含校醫院),作為本校大學生校外住院的定點醫療機構。

(二)高等學校校醫院(醫務室)負責大學生普通門診,無校醫院的高等學校由醫保中心指定鄰近社區衛生服務中心簽署協議,為大學生提供普通門診急診醫療服務。

(三)大學生憑社會保障卡和學生證到指定的定點醫療機構就醫,所發生的住院和特殊病門診醫療費用,按規定應由個人負擔的費用由個人支付,應由統籌基金或補充醫療保險支付的費用,由醫保中心與定點醫療機構直接結算。

(四)大學生在假期、實習、休學期間因急危重癥需異地住院治療的,原則上在當地醫保定點醫療機構就醫,并在一周內通過就讀院校向醫保中心備案,所發生的醫療費用先由個人全額墊付,醫療終結后由就讀院校統一到醫保中心按規定報銷;門診費用由就讀院校醫療機構按規定報銷。

(五)發生無責任人的意外傷害時,其費用可憑定點醫療機構診斷證明和就讀院校出具的相關證明按規定報銷。

(六)因病情需要進行轉診轉院的,均由校醫院(醫務室)或委托的社區衛生服務中心出具轉診轉院證明,定點醫療機構方可收治住院(急診搶救除外)。

轉省外就醫的,須提供至少二所三級定點醫療機構主任醫師會議意見,由轉出醫院蓋章后送醫保中心審定備案,個人自付比例在原基礎上提高二個百分點,費用由就讀院?;驅W生本人全額墊付。

(七)學年內,大學生住院人數原則上不超過參??側藬档?%,對超過的校醫院將視情況減少下年度門診醫療包干統籌費用。

六、其它

基本醫療保險的結算年度為每學年的9月1日至次年的8月31日,由高等學校辦理了畢業手續的大學生在9月停止享受醫療保險待遇。大學生在讀期間應連續參保。

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